• Mulher, libido e menopausa: usar testosterona?

    26 de maio, 2014

    REPOSIÇÃO COM TESTOSTERONA NO CLIMATÉRIO Somos diariamente em nossos serviços público e privado, questionados por mulheres na menopausa com queixa de falta de libido. Sabemos que este, é dependente de vários fatores, que vão, desde o relacionamento como parceiro, momento de vida e fatores hormonais. Na pós- menopausa a Terapia de Reposição Hormonal com estrogênios – TRH,é bem aceita com suas indicações e contra-indicações, sendo preconizada a individualização do tratamento para cada paciente em especial. E quanto a Reposição com androgênios, ou seja com os hormônios masculinos  para uso terapêutico na mulher, principalmente para melhora da libido? É sobre este tema que falaremos agora, da Reposição Androgênica. O último posicionamento da Sociedade de Endocrinologia Americana advoga que o diagnóstico de insuficiência androgênica na mulher não está bem definido. Foi sugerido pelo  Consenso de Princeton, em 2002, um quadro clínico de falta de motivação, fadiga, mal-estar, humor depressivo, disfunção sexual, diminuição de pelos pubianos e de massa muscular, síndrome climatérica e perda óssea , que não respondiam ao tratamento com  estrogênio, ou seja, a mulher estava fazendo Terapia de Reposição Hormonal, e não tinha resposta com a melhora destes sintomas (3). Os níveis de  testosterona total estaria < 150 pg/mL, a testosterona livre por diálise de equilíbrio < 1% (2 pg/mL) ou S-DHEA < 100 ng/mL, no sangue, preconizando-se que as dosagens de testosterona  devem ser colhidas pela manhã e no meio do ciclo em mulheres na pré-menopausa. O próprio Consenso, porém, admitia que os kits para dosagens de androgênios são inapropriados para valores baixos. Em mulheres esses níveis estão frequentemente abaixo da sensibilidade do ensaio, portanto tratava-se de um quadro clínico inespecífico de comprovação laboratorial difícil. Ambos, ovários e glândulas supra -renais, produzem androgênio na mulher, e tanto os androgênios ovarianos quanto os adrenais sofrem redução em mulheres a partir dos 25 anos (1,2,), principalmente no início dos anos reprodutivos. A queda é contínua com a idade e mais precoce e acentuada nos androgênios adrenais. Entre mulheres de 45 a 54 anos com menopausa natural, o ovário continua a secretar androgênios. No entanto na menopausa a queda de estrogênios é cerca de 16 vezes e a de androgênios de apenas duas a quatro vezes, ocorrendo um hiperandrogenismo relativo na menopausa, mesmo com níveis absolutos baixos de androgênios. Ou seja, os níveis de androgênio na pós-menopausa, estariam realtivamente até maiores! Já em mulheres com retiraram os dois ovários, os níveis de testosterona total e livre calculada caem significativamente (1). Outros grupos de mulheres de risco para insuficiência androgênica são as com falência ovariana prematura, as em tratamento com antiandrogênios, contraceptivos orais ou que fazem uso de terapia hormonal por via oral (que reduzem o LH e aumentam a SHBG, diminuindo os androgênios livres),e aquelas  com insuficiência adrenal primária ou secundária ao uso de corticoides ou a hipopituitarismo. Quando então uma mulher poderá se beneficiar com o uso de androgênio? As indicações clássicas para prescrição de testosterona na mulher, já bem estabelicidas, são na esfera sexual como diminuição da libido e prazer sexual. Efeitos como ganho de massa óssea e aumento da massa muscular também são bem estabelecidos com o uso de testosterona (5). Mais recentemente diversos estudos correlacionaram a testosterona com proliferação celular na mama e o câncer de mama. Já existem números considerados de evidências de que tanto a testosterona como seu derivado deidrotestosterona exercem efeito inibitório no crescimento da célula mamária promovido pelo estradiol. Embora a progesterona não tenha influência no efeito proliferativo do estradiol na célula mamária, a testosterona pode reduzir em 40% esse efeito e abolir a expressão dos receptores α – estrogênicos (ER-α). Vários estudos já concluíram que o andrógeno induz uma “down regulation” na proliferação epitelial mamária e expressão do receptor estrogênico, sugerindo que a associação estrógeno/andrógeno na terapia hormonal da menopausa possa reduzir o risco de câncer de mama (2). E o resultado? Existe melhora na libido? Não foi demonstrada relação direta entre níveis de androgênios endógenos e a libido. A resposta ocorreu apenas com doses suprafisiológicas de testosterona, cuja segurança em longo prazo é incerta. O uso de doses elevadas de androgênios na mulher pode levar a repercussões estéticas como acne, hirsutismo e até virilização. Podem ocorrer agressividade, retenção hídrica e aumento da pressão arterial. Laboratorialmente há tendência a policitemia, diminuição de HDL e aumento do fibrinogênio. Os androgênios aumentam a gordura visceral, os ácidos graxos livres e prejudicam a ação da insulina. Pode ocorrer lesão hepática com as formulações por via oral. E  como usar? São várias as apresentações para o uso de testosterona na mulher. De forma geral, a testosterona injetável não é recomendada devido à natureza farmacológica dessa via acarretar variações importantes nos níveis circulantes bem como o depósito do esteróide. Por outro lado, a via intramuscular tem se mostrado eficiente em mulheres que retiraram os ovários. A metiltestosterona em baixas doses (1,25-2,5 mg) tem se mostrado eficiente no alívio dos sintomas menopausais, massa óssea, função sexual e variáveis de qualidade de vida. Undecanoato de testosterona via oral está disponível na Europa e no Canadá e é de absorção preferencialmente linfática. Os implantes de testosterona são inseridos a cada 4 a 6 meses de intervalo, a monitorização dos níveis circulantes é fundamental para a segurança da paciente e jamais devem exceder os níveis fisiológicos (70-90 ng/dL). Os adesivos de testosterona para mulher ainda não são comercializados no Brasil, mas os estudos que usaram de 150 a 300 μg mostraram-se bastante satisfatórios. O gel hidroalcoólico de testosterona usado para mulheres (1g/dia) na dose de 1/5 do valor utilizado em homens pode ser eficiente para a composição corporal, força muscular e função sexual. O DHEA, embora usado em vários estudos na dose de 50 mg/dia, tem sua única eficácia liberando testosterona. Não está recomendado para THM em mulheres com função adrenal preservada, o uso do DHEA até o momento (3). Concluindo, considerando que mais de um terço de suas vidas a mulher hoje passa no climatério, e hoje, busca-se cada vez mais qualidade de vida, é mister que esta mulher, na sua grande maioria produtiva e sexualmente ativa, esteja bem tratada e orientada para com seu médico fazer sua escolha terapêutica adequada com relação à Terapia de Reposição Hormonal, tanto com estrogênios, como com androgênios. LIZANKA MARINHEIRO,Phd, Md. Endocrinologista – chefe do setor de endocrinologia Instituto Nacional da Criança Mulher e Adolescente Fernandes Figueira -FIOCRUZ

        Referências: . 1-Davison SL, Bell R, Donath S, Montalto JG, Davis SR. Androgen levels in adult females: changes with age, menopause, and oophorectomy. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7):3847-53. [ Links ] . 2- Miller KK, Biller BM, Beauregard C, Lipman JG, Jones J, Schoenfeld D, et al. Effects of testosterone replacement in androgen-deficient women with hypopituitarism: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1683-90. [ Links ] . 3- Davis SR, Panjari M, Stanczyk FZ. Clinical review: DHEA replacement for postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(6):1642-53. [ Links ] . 4-Birkhäuser MH, Panay N, Archer DF, Barlow D, Burger H, Gambacciani M, et al. Updated practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. Climacteric. 2008;11:108-23. [ Links ]
    . 5-Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2010;17(1):25-54.  [Links ] . 6-Pardini, D.:Terapia de Reposição hormonal na Menopausa.Arq BrasEndocrinolMetab vol.58 no.2 Mar 2014 . 7-Braunstein GD. Androgen insufficiency in women: summary of critical issues. Fertil Steril. 2002;77 Suppl 4:S94-9. [ Links ]