cirurgia bariatrica

CIRURGIA BARIÁTRICA - ALGUMAS QUESTÕES!

22/04/2013

A obesidade é um grave problema de saúde pública e sua incidência, cresce  a cada dia nos países desenvolvidos e  também em desenvolvimento .

Está relacionada com o aparecimento de várias doenças como diabetes, hipertensão arterial, acidentes vasculares cerebrais, câncer entre outras, todas estas  reduzindo a expectativa  e qualidade de vida!

O índice de massa corpórea (IMC),é uma das medidas práticas mais usadas na prática médica para medir e avaliar a adiposidade corporal, e se consegue dividindo o peso pela altura ao quadrado.

Várias abordagens terapêuticas são necessárias para tratar efetivamente a obesidade, e entre elas, está a cirurgia bariátrica. No entanto, apesar de muito difundida nos dias atuais, tem seus riscos, benefícios, indicações e contra-indicações.

As indicações da  mesma segundo o Instituto de Saúde Americano , NIH, em consenso de 1991,  torna elegíveis os pacientes que:

–      estejam bem motivados para mesma

–      tenham IMC> 40 kg/m2

–      tenham riscos aceitáveis para cirurgia

–      tenham falhado em  programas anteriores de emagrecimento

–      pacientes com IMC> 35 kg/m2 que tenham sérias co-morbidades com diabetes, apinéia do sono, e sérias dores articulares.

Já as contra- indicações desse tipo de cirurgia, são os pacientes com problemas mentais graves como psicose, ou depressão severa, viciados em álcool ou drogas, doenças cardíacas severas ou mau controladas.

A abordagem da cirurgia bariátrica se baseia  em dois mecanismos principais: a restrição da ingesta calórica conseguida através de uma redução do tamanho do estômago, tornando-o um menor reservatório, dessa forma fazendo com que haja uma  má absorção de nutrientes pela redução do seu tamanho.

São as chamadas cirurgias restritivas, que tecnicamente são mais simples, mas mostram uma perda menor de peso no final, chamadas de gastroplastias verticais em bandas, e a banda gástrica ajustável por laparoscopia.

Já os procedimentos que provocam uma má absorção,( by-pass  jejuno-íleo, e  o switch duodenal por exemplo), são mais efetivos na perda de peso, mas podem provocar maiores complicações metabólicas como uma  má  nutrição proteico – calórica e várias deficiências de nutrientes.

A cirurgia bariátrica não é uma ato cirúrgico isolado e único. Os pacientes precisam ser alertados que ela envolve um  conjunto de medidas tais como acompanhamento psicológico, nutricional e clínico, e as indicações em geral são para  casos de IMC acima de 40 kg/m2.

Existem várias técnicas cirúrgicas para se fazer cirurgia bariátrica, que fogem ao nosso objetivo descreve-los neste post.

Uma das técnicas mais usadas nos Estados Unidos e no Brasil , é a técnica do Y de Roux com by- pass gástrico, crescendo a cada dia as técnicas minimamente invasivas a exemplo da  cirurgia laparoscópica com Y de Roux.

A banda gástrica ajustável por laparoscopia é muito comum nos Estados Unidos. Nessa técnica, a perda de peso é mais lenta se comparada a banda gástrica, e são necessárias revisões mais constantes sobre a mesma.

A Laparoscopia  com gastrectomia vertical  por laparoscopia combina vantagens dos procedimentos restritivos com a perda e peso da banda gástrica.

Para os casos de obesidade severa, IMC > 50 kg/m2, temos como mais efetiva  a laparoscopia bilio-pancreática com switch duodenal .

Esta técnica não é amplamente aceita como primeira linha  devidos aos riscos inerentes a perda de nutrientes a longo prazo.

 

COMPLICAÇÕES

Estas dependem muito do tipo de cururgia feita e da experiência da equipe que opera, sendo mais comum em homens que em mulheres. A mortalidade em 30 dias após a cirurgia chega a ser < 1, e é diretamente proporcional ao número de cirurgias realizadas nos centros em questão. Quanto mais se opera , mínimo de 100 por ano, menor o índice de complicações e morte. Daí a necessidade imperiosa de se procurar profissionais experientes e credenciados para tal. Uma das causas mais comuns  de morte é aembolia pulmonar .

Outras complicações dependem muito do tipo de cururgia  envolvida, indo de desde obstrução, sangramento, prolapso, esofagite e infecção, náuseas, vômitos, diarreia, rubor facial, taquicardia e até síncope (Síndrome de Dumping), desidratação, má- nutrição  e déficit de vitaminas.

Toda uma dosagem laboratorial específica é mandatória após a cirurgia como por exemplo a de vitamina D, PTH, B12 etc.

A ré-hospitalização é uma das ocorrências que pode haver,  e suas causas mais frequentes são náuseas , vômito, desitratação e dor abdominal(7).

 

BENEFÍCIOS

Sem dúvida, o maior benefício da cirurgia bariátrica e a grande perda de peso em um curto espaço de tempo em relação a outros métodos : 6 à 7 kg por mês nas realizadas pela técnica de Y de Roux(6).

Nos seis primeiros meses a média de perda e peso é de 27 à 36 kg, baixando de pois para cerca de  2 à 3 kg por mês, atingindo ao máximo de 45 à 54 kg em uma ano.

No entanto, há controvérsias quanto a estes resultados, e existem estudos de seguimento a longo prazo que mostram pacientes retornando a seus antigos hábitos alimentares entre o 18 e 24 mês de operados, e recuperando o peso pós-cirurgia.

É fundamental para continuar  se perdendo  e se manter o peso a longo prazo, a mudança do estilo de vida e dos hábitos alimentares nos primeiros dois anos pós- cirurgia, principalmente com refeições pequenas, bem distribuídas durante o dia e bem balanceadas.

Outros benefícios encontrados após a cirurgia são:

  • Melhora do cansaço e fadiga sentido por estes pacientes devido ao peso excessivo  (1)
  • Hábito e maior facilidade de praticar exercícios
  • Melhora de dores lombares(6)
  • Melhora em artrites e artroses
  • Diminuição do risco  cirúrgico nas cirurgias ortopédicas que possam se suceder  a cirurgia bariátrica(5)
  • Melhora da apnea  do sono
  • Melhora dos níveis glicêmicos, de colesterol e de pressão arterial, podendo reduzir o número de medicações usadas para estas doenças
  • Melhora dos quadros de depressão e ansiedade  assim como de outros sintomas de somatização, bem como da auto imagem e autoconfiança, refletindo desta forma na sociabilidade, atividade sexual e na performance no trabalho.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Os pacientes devem ser alertados para o perigo do abuso de álcool após cirurgia, uma que vez que sua absorção torna-se mais rápida e maior (3), e assim os pacientes podem perder o controle.
Em um estudo de coorte  feito com 2358 pacientes   em 10 centros dos EUA, foi encontrado que a prevalência de alcoolismo antes e uma ano após a  cirurgia bariátrica no primeiro ano foi de 7,6 versus 7,3 respectivamente, e maior no segundo ano de pós- operatório (3). Os riscos de se desenvolver alcoolismo envolvem sexo, idade mais jovem e  o consumo de álcool antes da cirurgia.
Uma cirurgia plástica reconstrutora é necessária após a grande perda de peso , para retirada de todo panículo de pele em excesso que cobre a parte do abdômen.
As mulheres que forem engravidar, deverão ter seu pré- natal em centros especializados em gravidez de risco, para corrigirem as possíveis deficiências nutricionais e ajustes até mesmo cirúrgicos na cirurgia bariátrica.
Outro problema que se tem que ter em mente, é que apesar da perda de peso, os pacientes operados podem se sentir tristes por não poderem mais comer em grande quantidades e certos tipos de alimentos com anteriormente e desta forma terem certas implicações sociais de serem e sentirem como pessoas magras(4).
Não sendo fácil  para estes pacientes lidarem com suas novas auto- imagens após a cirurgia bariátrica, euma terapia se faz muito necessária para ajudá-los a lidar com os conflitos inerentes a essa nova etapa, pois é comum até mesmo a inveja dos colegas de trabalho e de membros da família, por ele ter adquirido “um novo corpo”.
 Esta ajuda pois, é necessária para na sua nova ré-integração na sociedade como pessoas mais integradas, mais saudáveis e mais felizes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referências-

1-Hsu LK, Benotti PN, Dwyer J, et al. Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: a review. Psychosom Med 1998; 60:338.

2-Hagedorn JC, Encarnacion B, Brat GA, Morton JM. Does gastric bypass alter alcohol metabolism? Surg Obes Relat Dis 2007; 3:543.

3-King WC, Chen JY, Mitchell JE, et al. Prevalence of alcohol use disorders before and after bariatric surgery. JAMA 2012; 307:2516.

4-Leon GR, Eckert ED, Teed D, Buchwald H. Changes in body image and other psychological factors after intestinal bypass surgery for massive obesity. J Behav Med 1979;2:39.

5-Parvizi J, Trousdale RT, Sarr MG. Total joint arthroplasty in patients surgically treated for morbid obesity. J Arthroplasty 2000; 15:1003.

6-Melissas J, Kontakis G, Volakakis E, et al. The effect of surgical weight reduction on functional status in morbidly obese patients with low back pain. Obes Surg 2005; 15:378.

7-Melissas J, Christodoulakis M, Schoretsanitis G, et al. Obesity-associated disorders before and after weight reduction by vertical banded gastroplasty in morbidly vs super obese individuals. Obes Surg 2001; 11:475.

8-Woodard GA, Downey J, Hernandez-Boussard T, Morton JM. Impaired alcohol metabolism after gastric bypass surgery: a case-crossover trial. J Am Coll Surg 2011; 212:209.

 

Lizanka Marinheiro

Endocrinogista – Instituto Nacional da Criança Mulher e Adolescente FERNANDES FIGUEIRA – FIOCRUZ

Professora da Pós-Graduação em Medicina Clínica Aplicada à Saúde da Mulher e da Criança

Professora da Pós-Graduação em  Saúde da Mulher e da Criança

 

lizanka